Title: (www
Author: DG
Last saved by: pobočka Brno
Company: MMR

(www.sfrb.cz)

Žádost o dotaci
 v Programu na podporu oprav bytových domů postavených panelovou technologií - PANEL a poškozených povodněmi v roce 2002

Datum převzetí | Převzal | Evidenční číslo | Vyřizuje
1. Identifikační údaje žadatele
a/ Název/Jméno                                                                                                       IČ                    Rodné číslo
b/ Sídlo /Adresa
PSČ                                    Obec                               Ulice, číslo domu                            Okres
c/ Typ žadatele
Obec | | Družstvo | | Společenství vlastníků | | Občan |
Fyz. osoba – podnikatel | | Jiná právnická osoba                               ……………… | | právní forma …………………………..
d/ Osoba (osoby) pověřené jednáním s Českomoravskou záruční a rozvojovou bankou:
Jméno: | tel.: | e-mail:
Adresa: | fax: |
Jméno: | tel.: | e-mail:
Adresa: | fax: |
2. Charakteristika opravovaného domu/domů
a/ Adresa
Okres                                                    Obec                                              Ulice, čís.domu (popisné/orientační)
b/ Katastr nemovitosti
Katastrální území:
Parcelní číslo stavby:
c/ Stáří domu (v letech) | d/ Počet bytových jednotek v domě | e/ Počet nebytových jednotek v domě
3. Zdroje financování opravy (tis. Kč)
Vlastní zdroje | | Půjčka/ dotace z veřejných zdrojů |
Podporovaný úvěr | | Jiné zdroje |
Dodavatelský úvěr | | Zdroje=náklady celkem |

Formulář platný od 12.11.2001

Silně orámované části žádosti žadatel nevyplňuje

Uvede pouze žadatel - fyzická osoba

V případě souboru bytových domů uveďte údaje za každý dům samostatně na zvláštním listu

V případě souboru bytových domů uveďte za celý soubor

4. Prohlášení a závazky žadatele
a)	Žadatel prohlašuje, že v této části a dalších částech žádosti, které jsou její nedílnou součástí, uvedl úplně a  pravdivě všechny údaje jemu známé o skutečnostech a záměrech, k jejichž sdělení byl v rámci této žádosti vyzván.
b)	Žadatel se zavazuje oznamovat neprodleně ČMZRB změny v údajích uvedených v této žádosti v průběhu jejího posuzování.
c)	Žadatel souhlasí s tím, aby ČMZRB v rámci mezibankovního styku sdělovala údaje charakterizující žadatele z hlediska jeho organizačně právní formy, vybraných údajů bonity a sjednaného rozsahu závazků z bankovních obchodů.
d)	Žadatel souhlasí s tím, že v případě negativního vyřízení žádosti budou předané podklady uloženy v dokumentaci ČMZRB.

e)	Žadatel prohlašuje, že neprovádí opravu bytového domu (domů), na který žádá podporu, v rámci své podnikatelské činnosti a že k úvěru (úvěrům), na který(é) žádá podporu není čerpána podpora podle zákona č. 96/1993 Sb. a nařízení vlády 244/1995 Sb. ve znění jejich změn a doplňků.
f)	Žadatel prohlašuje, že mu v minulosti nebyla poskytnuta podpora na tentýž druh oprav, modernizace nebo regenerace  stejných stavebních prvků domu, který je předmětem této žádosti.
g)	Žadatel potvrzuje, že byl v souladu s § 11 zákona č. 101/ 2000 Sb. o ochraně osobních údajů informován a souhlasí s tím, aby jeho osobní údaje byly shromážděny na nosičích vnitřního informačního systému banky a uchovány, případně archivovány po dobu 10 let po ukončení vzájemného obchodního vztahu.
h)	Žadatel uvádí adresu pro doručování korespondence:
i)	Žadatel prohlašuje, že ke dni zpracování této žádosti má vypořádané všechny splatné závazky vůči státnímu rozpočtu (finančnímu úřadu), České správě sociálního zabezpečení, Celní správě, Pozemkovému fondu, Fondu národního majetku, Státnímu fondu životního prostředí a zdravotním pojišťovnám.
Datum zpracování:                                                                    Podpis žadatele, razítko:
5. Přehled příloh
| Doklady o právní subjektivitě žadatele (ne starší 3 měsíců)
| Výpis z katastru nemovitostí vztahující se k opravovanému domu/domům (ne starší 3 měsíců)
| Prohlášení poradenského a informačního střediska (viz příloha A)
| Potvrzení úvěrující banky o zahájení  čerpání úvěru, ke kterému je žádána podpora podle nařízení vlády č. 299/2001 Sb.  (viz příloha B)
| Úvěrová smlouva (smlouvy), ke které(ým) je žádána podpora
| Pravomocné stavební povolení
| Smlouva o zajištění technického dozoru stavby
| Doklad o oprávnění fyzické osoby k výkonu technického dozoru stavby
| Smlouva žadatele s dodavatelem o provedení stavby
| Doklad o zavedení a certifikování systému řízení jakosti u dodavatele stavby  podle ČSN EN ISO 9001 nebo 9002
| Potvrzení místně příslušného finančního úřadu o splnění závazků žadatele vůči státnímu rozpočtu v rámci jeho působnosti (ne starší než 2 měsíce)
| Potvrzení České správy sociálního zabezpečení o splnění závazků žadatele vůči ní (ne starší než 2 měsíce)
| Jiné doklady
V příslušných polích uveďte:   P - přiloženo,  Z - bude dodáno dodatečně,   N - nepřikládá se
U všech  příloh je při předložení vyžadován originál nebo ověřená kopie.

) Podpis musí být proveden oprávněnou osobou, a to buď před pracovníkem ČMZRB, nebo musí být úředně ověřen.